Meu paciente não tem Core Set. E agora? Um método em quatro passos

Discalculia. Afasia progressiva primária. Distonia. Tremor essencial. Um adulto sem diagnóstico fechado, mas com queixa clara de gestão de tempo e regulação emocional. Se você já procurou um Core Set da CIF para um desses casos, sabe a resposta: não existe.

Essa é uma das dúvidas mais frequentes que recebemos. E a boa notícia é que ela tem método.

O que é um Core Set, e o que não é

A CIF tem mais de 1.400 categorias. Aplicar a classificação inteira em um paciente é inviável na clínica. Por isso a OMS, por meio do seu grupo de pesquisa em CIF, desenvolveu os Core Sets: conjuntos-chave de categorias que reúnem a constelação de funcionalidade e incapacidade mais relevante para uma condição de saúde específica.

Cada Core Set nasce de um processo multicêntrico, com especialistas de diversas áreas, estudos com pacientes e validação estatística. Existem Core Sets para depressão, esquizofrenia, transtorno bipolar, AVC, TCE, demência, TDAH e autismo (estes dois últimos com versões por faixa etária), entre outros.

Quase todos vêm em duas versões. O abrangente tem em torno de cem categorias; o breve, entre vinte e trinta, ainda representativas. A regra prática: se você tem tempo, e a avaliação é a primeira etapa da reabilitação, use o abrangente. Se precisa de um raio-X rápido, use o breve e complete depois.

O que um Core Set não é: uma lista fechada. Ele é um ponto de partida cientificamente selecionado, e a própria OMS espera que o clínico o adapte ao paciente.

Passo 1: escolha um Core Set base

Nunca comece do zero. Um Core Set base carrega consigo uma seleção científica de categorias que você não conseguiria reconstruir na hora.

Há dois caminhos para escolher a base. O primeiro é pela comorbidade provável. Discalculia raramente vem sozinha; a comorbidade provável é o TDAH, e o Core Set de TDAH já traz atenção, funções executivas, tarefas escolares, lidar com estresse. Para uma afasia progressiva primária, a proximidade nosológica aponta para o Core Set de demência.

O segundo caminho é o Core Set genérico da OMS, com um punhado de categorias que atravessam qualquer condição (locomoção, tarefas simultâneas, atividades instrumentais). Para um adulto sem diagnóstico, ele é a base natural. Para um idoso com Parkinson ou distonia, o Core Set geriátrico abrangente funciona como base.

Atenção à faixa etária. Uma criança com dificuldade de cálculo já está no ensino fundamental, então o Core Set de TDAH juvenil ou comum faz mais sentido do que o de 0 a 5 anos. Um adulto com TDAH deve ir para a versão adulta, que é mais específica do que a abrangente geral.

Passo 2: adicione os códigos que a demanda pede

Com a base definida, você complementa com códigos da CIF que respondem à demanda específica do seu paciente.

Você não precisa saber os códigos de cor. Basta buscar pela palavra em português. “Calcular” traz o d172 (calcular) e o d150 (aprender a calcular), e para discalculia os dois são pertinentes, porque uma coisa é executar o cálculo e outra é adquirir a habilidade. “Escola” traz quinze itens, entre eles organizar tempo e espaço para uma tarefa complexa, manter a posição do corpo sentado, educação informal com os pais, educação escolar. “Tremor” traz os itens de funções de movimento involuntário. “Audição” traz o d115, utilizar intencionalmente o sentido da audição.

Selecione o que se aplica. Se a criança dorme em sala de aula, entra o item de sono. Se o idoso com demência tem perda auditiva, entra a audição.

Passo 3: combine, sem repetir

Comorbidade é a regra, não a exceção. Um mesmo paciente pode precisar do Core Set de demência mais o de depressão, ou do de TDAH adulto mais o de depressão abrangente.

Quando você combina dois Core Sets, várias categorias se repetem. Regulação emocional e comportamento de esquiva já estão no de depressão; impulsividade já está nas funções executivas do de TDAH. O que não estiver em nenhum dos dois (no caso, a ansiedade em si) entra como código adicional. O resultado precisa ser um conjunto único, sem duplicatas, para que cada categoria seja qualificada uma vez só. O que sobra é um Core Set individualizado para aquele paciente.

Um exemplo fora da clínica de reabilitação: um laudo pericial para aposentadoria por invalidez de uma técnica de segurança do trabalho combinou o Core Set de TCE, o de dor generalizada, a estrutura do membro inferior direito (fratura de fêmur) e o comprometimento visual, relevante para a profissão. Um único instrumento fundamentou o laudo inteiro.

Passo 4: fixe o conjunto e reaplique

Aqui está o motivo de todo o trabalho. O Core Set personalizado que você montou é o instrumento de mensuração de eficácia daquele paciente.

Ele é aplicado antes da intervenção, com qualificadores de 0 a 4, fonte de informação e observação para cada item. E é reaplicado durante e depois, exatamente com as mesmas categorias. Só assim se compara banana com banana: o que você usou como parâmetro antes é o que você usa como parâmetro depois.

Isso vale para um paciente pré e pós cirurgia de estimulação cerebral profunda, para uma criança ao longo do ano letivo, para um idoso com demência em que se espera que o teste cognitivo piore, mas a funcionalidade melhore.

Personalizar a avaliação funcional para a demanda do paciente é, do ponto de vista de pesquisa, padrão ouro. E é o que torna possível o delineamento experimental de caso único, o desenho de estudo mais adequado à reabilitação.

Uma ressalva importante

O Core Set é preenchido pelo profissional. Ele pode ser feito com o paciente, com o familiar, por observação ou a partir de testes já aplicados, mas não se delega à família como um questionário. A fidedignidade da medida depende do olhar clínico.

Core Sets personalizados no BRAIN

No BRAIN, todos os Core Sets validados pela OMS estão disponíveis, nas versões breve e abrangente e por faixa etária. Você escolhe um ou mais Core Sets, busca códigos adicionais da CIF em português comum, e a plataforma unifica tudo em um único instrumento, sem categorias repetidas. Nem no site da OMS é possível fazer isso.

Para condições ainda sem Core Set oficial, como o Parkinson, o BRAIN compilou um conjunto a partir da literatura. E o instrumento personalizado que você monta fica salvo para ser reaplicado ao longo da intervenção, com comparação pré e pós por área da CIF.

Com o BRAIN você vai transformar a sua prática clínica!